Valutazione diagnosi e cura dei disturbi del sonno
L’insonnia è il disturbo del sonno più diffuso nella popolazione adulta generale ed ha un’origine multifattoriale essendo spesso associata ad altri disturbi del sonno, psicologici o medici. Solo un’accurata valutazione clinica specialistica dell’insonnia permette di valutarne entità e cause allo scopo di individuare il trattamento di cura più adeguato per questo disturbo.I dati sono discussi collegialmente con i colleghi delle altre discipline prima di proporre la valutazione specialistica per il Disturbo di insonnia.
VALUTAZIONE CLINICA DELLE INSONNIE
Cosa è: consiste in 2 o 3 o sedute individuali di inquadramento diagnostico del Disturbo di insonnia effettuate dallo specialista presso lo studio del CMS. Durante i colloqui viene effettuata una valutazione clinica e psicologica approfondita dell’Insonnia. La valutazione clinica prevede l’analisi della tipologia e della severità dell’insonnia e si basa sul colloquio clinico, su validi strumenti questionariali e su possibili esami strumentali. I questionari clinici vengono utilizzati al fine di valutare i diversi aspetti del Disturbo di Insonnia e sono scelti in base alle esigenze di approfondimento clinico di ogni singolo paziente. Essi sono brevi questionari in italiano e comprendono:
a) Il Questionario sui Disturbi del Sonno (QDS): E’ un questionario che permette di formulare un primo screening sul disturbo del sonno prevalente del paziente.
b) L’Intervista strutturata sui Disturbi del Sonno e/o sull’insonnia. La sua somministrazione permette di raccogliere la storia clinica del Disturbo del Sonno, individuando i fattori di predisposizione, di innesco e di mantenimento del problema. Sono raccolte informazioni sui fattori ambientali, lavorativi e relativi alle attività diurne associate al ciclo sonno-veglia del paziente. Sono individuati i trattamenti pregressi e attuali (farmacologici o di altro tipo) effettuati dal paziente per la cura del Disturbo del Sonno.
c) Il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). E’ un questionario che permette la valutazione della qualità del sonno del paziente.
d) Insomnia Severity Index (ISI). E’ un questionario che permette la valutazione della gravità dell’Insonnia del paziente.
e) L’Insomnia-Sleep Efficacy Scales (ISES). E’ un questionario che permette la valutazione della autoefficacia dal paziente rispetto alla gestione del Disturbo di Insonnia.
f) Il Dysfunctional Belifies and Attributions on Sleep (DBAS). E’ un questionario che permette la valutazione delle credenze e degli atteggiamenti del pazienti rispetto al sonno.
g) Il Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ). E’ un questionario che permette la valutazione della tipologia circadiana del paziente individuando le fasce orarie ottimali per svolgere le attività fisiche e cognitive durante il giorno.
h) Il Diario del Sonno. Si tratta di una scheda di rilevazione, di tipo “carta e matita”, che permette il monitoraggio sistematico della qualità e della quantità del sonno di ciascuna notte su base settimanale. Mediante il diario si valutano gli orari del ciclo sonno-veglia, la latenza di addormentamento, i risvegli notturni, il risveglio anticipato e tutti i parametri del sonno utili all’inquadramento del Disturbo di Insonnia.
i) Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2). E’ un articolato questionario che permette di rilevare il profilo dei tratti di personalità caratteristici dei pazienti di possibili aree di disagio psicologico.
l) Le scale primarie della batteria Cognitive Behavioural Assessment (CBA). Diversi questionari che permettono di individuare eventuali problemi nell’area dei disturbi dell’ansia e dell’umore.
Dove si eseguono: I questionari sono somministrati presso lo studio del CMS e valutati dallo specialista una volta completati dal paziente a casa.
Sulla base delle indicazioni cliniche evidenziate, può essere considerata la necessità di un esame strumentale per la valutazione dell’Insonnia.
REGISTRAZIONE ACTIGRAFICA
Cosa è: si tratta dello studio dell’attività motoria durante il ciclo sonno-veglia del paziente. La registrazione actigrafica è un esame non invasivo che si attua facendo indossare al polso del paziente un dispositivo delle fattezze e dimensioni di un orologio (detto actigrafo). L’actigrafo permette la registrazione del ciclo sonno-veglia del paziente, individuando alcuni parametri importanti per la valutazione del sonno tra cui il Tempo Totale di Sonno, il Tempo Totale a letto, la durata o latenza di addormentamento, la quantità di risvegli notturni e la quantità di veglia intranotturna. La visualizzazione dei dati del ciclo sonno-veglia (actigramma), mediante software adibito, permette di ottenere una valutazione obbiettiva del pattern di sonno del paziente.
Dove si esegue: la registrazione actigrafica viene eseguita a domicilio del paziente, abitualmente dura una settimana.
Quali indicazioni per l’actigrafia: gruppi specifici di pazienti (bambini, pazienti non collaborativi, con ritardo psicomotorio) e/o casi di pazienti con insonnia associata ad altri disturbi del sonno.
POLISONNOGRAFIA (PSG)
L’esame polisonnigrafico (con elettrodi di superficie), non è un esame considerato di routine dalle linee guida per la valutazione clinica standard del Disturbo di Insonnia.
Quali indicazioni per la PSG:E’ riservato a casi specifici di insonnia con sospetti disturbi neurologici o del respiro nel sonno.
Dove si esegue: la PSG può essere eseguita a domicilio.
INTERVENTO PSICOLOGICO
CON TRATTAMENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE dell’ INSONNIA (CBT-I)
Cosa è: il Trattamento Cognitivo-Comportamentale dell’Insonnia (CBT-I* da Cognitive-Behaviour Therapy for Insomnia) è oggi considerato dalle linee guida l’intervento psicologico più accreditato per la cura dell’insonnia persistente.
Il CBT-I è un intervento centrato sul problema di sonno che, in 4-8 sedute reimposta abitudini e atteggiamenti erronei per riappropriarsi del sonno perduto, assicurando un sostegno costante e personalizzato al paziente.
Il CBT-I prevede protocolli brevi (massimo 3 mesi) e si basa su tecniche di comprovata efficacia, combinate in un’unica strategia di intervento psicologico per affrontare i fattori comportamentali e cognitivi che mantengono nel tempo il Disturbo di Insonnia. Le tecniche CBT-I comprendono:
- Il Controllo dello Stimolo: Un’insieme di indicazioni mirate a riassociare il letto e la stanza da letto con il sonno e a ristabilire una congrua continuità del sonno.
- La Restrizione del sonno: Mediante la riduzione controllata del tempo di permanenza a letto sulla base della durata effettiva del sonno questo metodo è finalizzato ad approfondire e a migliorare la qualità del sonno.
- Le Tecniche di rilassamento: Procedure cliniche atte a ridurre la tensione somatica o i pensieri intrusivi pre-sonno che interferiscono con il sonno.
- La Terapia cognitiva: Strategie psicologiche finalizzate a discutere e modificare le credenze disfunzionali rispetto al sonno, all’insonnia e alle sue conseguenze diurne.
- L’Igiene del Sonno: Un’insieme di indicazioni sulle pratiche salutari da adottare rispetto al sonno, sul controllo dei fattori ambientali che possono promuovere o interferire il sonno. Tali indicazioni includono informazioni sulle variazioni del sonno in base all’età e indicazioni per promuovere il funzionamento del sonno normale.
Dove si esegue: Il CBT-I si attua presso il CMS e prevede sessioni individuali mono o bisettimanali seguite da controlli periodici.
Quali indicazioni per il CBT-I: Sono indicati per i pazienti con insomnia cronica. Consigliati anche per i pazienti che preferiscono o devono evitare l’assunzione di farmaci ipnoinducenti (p.es., donne in gravidanza, persone anziane che assumono già molti farmaci, etc.).
I CBT-I non sono necessariamente alternativi ai trattamenti farmacologici o con dispositivi strumentali per i disturbi respiratori ma possono essere combinati in efficaci protocolli individualizzati da concordare con gli altri specialisti del CMS.
SERVIZI DI PSICOLOGIA PER il SONNO PER I BAMBINI E ADOLESCENTI
VISITA PSICOLOGICA in ETA' EVOLUTIVA
La visita psicologica per i disturbi del sonno in età evolutiva è finalizzata a valutare gli aspetti psicologici relativi alle difficoltà del sonno nel bambino e nell’adolescente.
Insonnia e Disturbi del Ritmo del ciclo sonno-veglia sono comuni nell’età evolutiva. Le insonnie riguardano frequentemente la fascia 0-3 anni, paure notturne e disturbi del ritmo coinvolgono più facilmente bambini e ragazzi più grandi.
VALUTAZIONE PSICOLOGICA SPECIALISTICA DEL DISTURBO DEL SONNO
Cosa è: consiste in 2 o 3 sedute con i genitori dei bambini più piccoli e, individualmente, con i ragazzi più grandi finalizzate all’inquadramento psicologico del disturbo del sonno. La valutazione clinica prevede l’analisi della tipologia e della severità del problema di sonno e si basa sul colloquio clinico, su validi strumenti questionariali e su possibili esami strumentali. I questionari clinici sono scelti in base alle esigenze di approfondimento clinico e all’età di ogni singolo caso. Essi includono:
• L’Intervista strutturata sui Disturbi del Sonno
E’ una intervista che si somministra ai genitori al fine di raccogliere informazioni sulla storia clinica del problema del sonno. Sono raccolte anche informazioni anamnestiche sullo sviluppo del bambino, su eventuali problemi medici e di sonno pregressi e sulle attuali abitudini e comportamenti associati al sonno del bambino e dei genitori.
Per i ragazzi più grandi si utilizzano interviste strutturate consone all’età alle quali possono rispondere personalmente.
• La scala di preferenza circadiana per bambini e adolescenti: E’ un breve questionario atto a valutare le fasce orarie preferenziali dei ragazzi per svolgere le loro attività.
• Il Diario del Sonno: Si tratta di schede, tipo “carta e matita” che i genitori compilano giornalmente riportando informazioni sugli orari e le abitudini delle singole notti del bambino. I ragazzi più grandi compilano il diario del sonno per proprio conto. Il diario del sonno è finalizzato al monitoraggio sistematico dell’andamento del sonno del bambino e/o ragazzo ed è svolto abitualmente su base settimanale.
• Testing psicologico: Per gli adolescenti possono essere utilizzati alcuni questionari finalizzati a ottenere informazioni sulle esperienze di vita e lo sviluppo sociale – Scheda della batteria del Cognitive Behavioural Assessment (CBA)- e sul profilo di personalità- Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent (MMPI-A).
Dove si eseguono: I questionari vengono somministrati e valutati dallo specialista presso lo studio.
INTERVENTO PSICOLOGICO
CON TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE DELL’ INSONNIA (CBT-I)
Cosa è: il Trattamento Cognitivo-Comportamentale dell’Insonnia (CBT-I* da Cognitive-Behaviour Therapy for Insomnia) è accreditato per la cura delle insonnie infantili.
Il CBT-I è un intervento centrato sul problema di sonno che supporta i genitori in 4-10 sedute a rimpostare abitudini e comportamenti funzionali per il sonno del bambino al fine di superare gli eventuali problemi di inizio e mantenimento del sonno infantile.
Il CBT-I prevede protocolli brevi (2-3 mesi) e si basa su tecniche efficaci, combinate in strategie di intervento psicologico personalizzato sul singolo caso per affrontare l’insonnia nel bambino. Le tecniche CBT-I comprendono:
• Le procedure di estinzione: Si tratta di procedure finalizzate a disincentivare i comportamenti di “richiamo” del bambino dopo la disposizione a dormire. Nello specifico, l’utilizzo dell’estinzione graduale è finalizzata a ottenere una serena autonomia nel sonno del bambino mediante piccole conquiste progressive accompagnate da rassicurazioni da parte dei genitori.
• Il ritardo nell’orario di addormentamento: Mediante un ritardo programmato nell’orario di disposizione a letto si mira ad assecondare la naturale tendenza al sonno del bambino, facilitando il processo di addormentamento.
L’apprendimento discriminato: Si supportano i genitori a elaborare rituali costanti e rilassanti per il bambino prima della disposizione a letto al fine di rendere il processo di addormentamento piacevole e tranquillo e nel facilitare il riaddormentamento durante i risvegli nottuni.
• Il rinforzo positivo: Consiste nel patteggiare con i bambini piccoli premi al fine di rinforzare il comportamento desiderato relativo al sonno del bambino (per esempio, dormire nel proprio lettino)
• La terapia cognitiva: Si aiutano i genitori a modificare credenze, aspettative e atteggiamenti disfunzionali per il sonno infantile.
Quali indicazioni per il CBT-I: Sono indicati per i bambini e/o ragazzi con problem di insomnia al fine di evitare preferenzialmente l’assunzione di farmaci ipnoinducenti.
Dove si esegue: Il CBT-I si attua presso lo studio e prevede sessioni mono o bisettimanali, seguite da controlli periodici.
INTERVENTO COMPORTAMENTALE CON CRONOTERAPIA
Cosa è: si tratta una tecnica che ritarda di giorno in giorno l’orario di disposizione a letto al fine di determinare un progressivo spostamento di fase del ciclo sonno-veglia fino alla riconquista di un orario ottimale di addormentamento.
Tipicamente la cronoterapia comporta lo spostamento dell’orario di addormentamento e di risveglio con un ritardo di fase programmato di un’ora al giorno per una settimana.
Quali indicazioni per la cronoterapia: E’ una tecnica indicata per i ragazzi con disturbi del ritmo da ritardo di fase, in cui il paziente ha ritardato sostanzialmente gli orari di addormentamento e risveglio.
Dove si esegue: la cronoterapia si attua a casa in accordo a un protocollo individualizzato e al supporto specialistico presso lo studio.
INTERVENTO COMPORTAMENTALE CON TERAPIA DELLE LUCE (LIGHT THERAPY)
Cosa è: si tratta di una tecnica che mediante l’esposizione a luce intensa (con lampade apposite) è in grado di spostare la fase del ciclo sonno-veglia. L’esposizione alla luce intensa la sera ritarda la fase del sonno, l’esposizione alla luce intensa la mattina anticipa la fase del sonno.
Quali indicazioni per la terapia della luce: E’ una tecnica indicata per i ragazzi con importanti disturbi del ritmo, o inversione del ciclo sonno-veglia rispetto all’alternanza luce-buio.
Dove si esegue: la terapia della luce si esegue domiciliarmente in accordo a un protocollo individualizzato e al supporto specialistico presso lo studio.
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